高龄患者PCI术后3天于家中猝死,医方被判轻微责任为何令人心寒? | 医眼看法

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导读



行医路上多坎坷,若何干事都弗成能完美,而我们能做的只有尽心、全力,但求无愧于心。



起原:医脉通

作者:刘严 清华大学玉泉病院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。





案件回首


2016年,80多岁的患者于某因胸痛3年余、活动憋气20日入住北京某知名三甲病院,入院后完美相关搜检,予抗血小板、抗凝、调脂、改善心室重塑、利尿、补钾等治疗,后加用口服胺碘酮治疗。

 

2016年3月8日,患者行冠脉造影提醒LAD中段狭小80%,远段狭小70%,D1狭小80%,LCX近段狭小80%,OM1狭小80%,PLA狭小60%;颈动脉造影提醒右颈外动脉近段狭小60%,颈内动脉狭小50%,左颈内动脉狭小50%。于LAD和LCX-OM1各置入支架一枚。24小时动态血压未见非常,动态心电图浮现窦性心律,偶发房性早搏,短阵房性心动过速,室性早搏,部门呈间位性,加速性室性自立心律。左房及肺静脉CT口头申报未见明确血栓,头颅CT可见陈旧脑梗。

 

术后第2天患者出院,出院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力+自发型心绞痛,心律失常,短阵房性心动过速,阵发性心房哆嗦,室性期前收缩,心功能Ⅱ级(NYHA分级),高血压病3级(极高危),高脂血症,慢性壅塞性肺疾病,肾囊肿,亚临床甲状腺机能减退。

 

出院次日凌晨,患者起床上厕所时突发呼吸、心跳骤停,伴大小便失禁。家属急呼救护车送至周围病院,诊断为:呼吸、心跳骤停,心源性猝死或许性大,冠芥蒂,PCI术后,COPD。后患者于当日急救无效消亡。

 

患方认为:医方在对患者的诊疗过程中,未给予适当的治疗法子,未将手术方案和手术风险向家属及患者进行具体示知,导致患者消亡。为维护患朴直当权益,诉至法院,要求医方赔偿医疗费、护理费、丧葬费、消亡赔偿金、精神损害劝慰金、被供养人米饭钱等多项费用,共计110余万元。

 

医方认为:在对患者的治疗过程中,进行了响应的示知,诊断正确,患者有明确的手术指征,治疗方案合理,没有违反医疗护理常规。

 

法院拜托剖断所对本案进行司法剖断,患方对医方病历材估中栓塞风险知情赞成书中“患者”签字是否为其本人所签进行剖断。法院先后拜托两家知名司法剖断进行笔迹剖断,均遭退案,情由是:老年书写人,在发病时代书写的笔迹或许在很短的时间距离中改变很大,这种改变或许受病情成长、生理、心理等多种成分影响所致,凭证供给的现有材料无法开展相关剖断。

 

因笔迹剖断无法正常进行,但患方僵持认为栓塞风险知情赞成书的签名非患者本人所签。后患方申请就医方医疗行为是否存在过错,如存在过错,其医疗过错与患者的消亡是否存在因果关系及责任水平进行剖断,法院拜托第三家剖断中心对此案进行剖断。

 

剖断中心出具《司法剖断定见书》,理会如下:

 

1.患者入院后诊断明确。

 

2.患者自身底细疾病较重,熟行介脱手术治疗前,术者应亲自探访患者熟悉其景遇,并且熟行造影后,应向患者及家属充实诠释凭证造影事实选择治疗体式,书面征得家属及患者赞成方可进行再一步治疗;患者行造影后,医方应向家属具体诠释患者的病情及治疗方案,医方未尽到需要示知义务。

 

3.患者熟行介入治疗后短时间内发生消亡,连络现有医疗材料,患者并未行尸体解剖磨练,考虑其消亡为介脱手术治疗后冠脉血栓形成,造成冠脉闭塞导致消亡或许性大,而造成冠脉急性血栓形成与医方介入治疗存在必然关系。


综上所述,医方对患者的诊疗行为存在过错,与其消亡间存在因果关系,属稍微责任。对于剖断定见,医患双方都不克认可,提出异议。

 

医方的异议首要集中在以下几点:

 

1.剖断定见对于患者消亡的揣摩缺乏依据。

 

凭证现有病历资料,既没有临床证据也没有尸检结论,根基不克确定冠脉血栓是导致患者消亡的原因,加倍不克揣摩出造成冠脉血栓形成与医方介入治疗存在必然的关系。剖断定见主观臆断的成分大,存在光鲜的逻辑错误,其得出的剖断定见禁绝确。

 

2.医方尽到示知义务。

 

术前医方将病情向患者及家属进行了充实的示知,交卸了下一步治疗方案。在征得家属及患者的赞成后方才实行了PCI(冠脉介入治疗术),术后也对手术景遇及后续留意事项进行了示知。在诊断证实及出院记录中又书面示知了6处病变,包括不需要处理的中度病变及远段病变。

 

3.院外猝死系意外事件。

 

医方严峻遵守了医疗护理常规,诊断正确、手术治疗方案正确,进行了需要的示知,医疗行为没有过错。患者在院外展现猝死系意外事件,不是医方所能预见的,也不是能够避免的,该死亡后果与医方的医疗行为没有因果关系。


患方对剖断定见书提出了书面质询,共包括7个问题,剖断中心进行了一一复原:

 


在法庭质证环节,更多的剖断听证会细节浮出水面:

 

1.在剖断听证会上,剖断人曾询问医方在对患者造影后是否明确示知并让患者签字,是否谈到搭桥的治疗方案,当时医方回覆未签字。

 

2.在听证会上,医方在回覆剖断人关于消亡原因的问题时,也陈述了患者或许展现血栓导致恶性心律失常而发生猝死。

 

3.在听证会上,剖断人询问医方是否进行三级检诊,为何病历中无相关记载。医方回覆不是每个病人都需要进行三级检诊。

 

4.医方陈述预备在进行CT搜检后再行决意调整抗凝药物,然则按照病历浮现直到患者出院,该事实仍未出来,也诠释医方直至患者出院仍未对其抗凝药物进行调整。


最终法院认定:凭证剖断定见,医方对患者病情诊断明确,患者亦具有介脱手术的适应证,但医方熟行手术治疗前未能向患者及家属具体诠释患者的病情及治疗方案,对此医方未尽到需要的示知义务,存在过错。因患者熟行介入治疗后短时间发生消亡却未行尸检,今朝连络现有医疗材料,仅可考虑其消亡为介脱手术治疗后冠脉血栓形成,造成冠脉闭塞导致的消亡或许性大,而患者冠脉急性血栓的形成与医方的介入治疗存在必然的因果关系。故参考剖断定见,并综合考虑患者自身底细疾病等成分,确认医方应对患者的消亡后果承担20%的责任,共计26万余元。

 


笔者说案


本案情节实际上相当简练,一个高龄的患者曾在外院住院,诊断为冠芥蒂、高血压、高脂血症、各类心律失常、慢阻肺等多种底细病,当出院没有多久再发活动导致喘憋后,就到了本案中这个知名三甲病院就诊。

 

诊断、治疗流程化,造影后凭证患者血管景遇可以介入治疗,处理严宿疾变植入支架后,视察两天,状况平稳常规出院。出院后,次日凌晨患者就在活动中发生了猝死,120转运及急诊急救记录没有消亡原因的蛛丝马迹,患方也没有进行尸检。

 

作为一个心肺功能均不佳、多种严重底细疾病并存的高龄白叟,发生猝死的风险是相当大的。纵观整个案件,似乎医方没有光鲜的过错,在患者不明原因猝死的景遇下就让医方承担赔偿责任,实在感触有些冤,剖断定见书以及质询定见一再强调的只有一件事情,示知存在瑕疵。

 

刚看到剖断定见后,笔者的情绪是凌乱的,因为法院判决描述的整个诊疗过程,医方诊断明确、治疗体式相符诊疗常规。或许有人会质疑应该采用搭桥手术进行治疗,然则对于一个如斯高龄的患者,手术风险太大,根基就不用有太多考虑。如斯一个按照诊疗常规处理的病例,医方竟也被判赔26万余元,这个事实若何能让医生接管。

 


吸取教训


对于此案的剖断机构定见,笔者不做评价,事实未能完整看到整个卷宗,也没有介入听证会,具体细节不甚清楚。只是针对法院判决中透露的案件细节,总结了一些我们在未来的行医中可以吸取的教训。

 

1.知情赞成书应患者和家属一同签字

 

从案件细节描述中可以拼凑出一个事实,病历中只有一份知情赞成书,上面的内容应该包括冠脉造影和支架植入术的示知,而赞成书上只有一个签字——患者本人歪歪斜斜的签名。没有家属的!而赞成书上医生的签名,不是术者的!并且赞成书上没有替代方案的交待,比如保守治疗、冠脉搭桥术等等。

 

关注《医目击解》栏目的小伙伴们应该对照熟悉知情赞成书的首要性,若何证实医方尽到了示知义务,全在这一张纸上。而上面的所有瑕疵,就是医方的所有过错,不单仅是反映示知义务。是以,若何编纂知情赞成书模版内容,哪些人应该签名,这些内容都是非常首要的,口头示知内容不首要,书面证据最首要!

 

本案中,经由剖断专家的定见稀奇指出“术者”要亲自示知,要示知患者及“家属”,需要示知冠脉造影的事实,也在听证会时询问了是否示知冠脉搭桥的治疗方案,并签字。从这些定见可以看出,医方在知情赞成书中存在多少问题。是以,在签署知情赞成书时要留意以下几点:

 

(1)进行示知的医生需要在知情赞成书上签名,个中应该有术者;

(2)患者和家属(授权拜托人)都需要在知情赞成书上签名;

(3)知情赞成书上要对病情有尽量详尽的注释,并有医方拟进行诊疗方案;

(4)知情赞成书上要有替代方案的内容(保守治疗,外科手术治疗);

(5)术中并发症、术后并发症应周全。


2.病历书写应相符规范要求

 

对于住院病历书写,有着严峻的规定,在书写时要严峻遵守规范。病历书写不规范或许会反映出临床诊疗差池,未尽留意义务,作为诉讼证据,必然要上心、留意。

 

本案听证会中,剖断专家询问医方为何没有三级检诊,应该是因为病历中没有反映出三级检诊;而未能在出院前归档的申报单,医方也应该先在系统中查询事实,书写在病历中,之后再归档申报单。

 

3.听证会前好好预备,回覆问题要慎言

 

医方往往会派临床科室医生前去,多少医生都是在忙碌中吃紧上阵,事先没有预备,也没有与律师进行充实沟通。在听证会上往往会说出一些决意最终结论的话语,导致过错比例提高。

 

在本案中,医方在剖断结论出具后质疑剖断中心对于患者消亡结论的推论为主观臆断,缺乏逻辑。但实际在听证会上,医方亲口承认“患者在术后展现支架内血栓形成,导致恶性心律失常引起猝死的或许性大”,有此依据,剖断中心在进行死因推想时变得毫不恍惚,直接将因果关系确立。并且医方当众回覆“不是每个病人都进行三级检诊”,并承认“没有在造影后让患者及家属签字”。笔者真想问问这些优良的医生,你真切实定在加入听证会的时候智商在线吗?

 

剖断听证会不是法庭,不是所有问题都必需给予回覆,也不是学术交流场合,不是所有想到的或许性、猜测事实都可以随意说的。一个医疗诉讼案件,从案件发生、医患辩论、封存病历、立案、排期开庭、选定剖断机构、排期剖断,少则半年,一般一年多就以前了。对于日理万机的临床医生来说,是不是每个患者诊疗过程中的每个细节都能清楚得记得?那必然是不实际的。是以,有些事情可说可不说,稀奇是一些拿不准的事情。

 

对于死因推论,若是不进行尸检,剖断专家有权力凭证现有病历材料进行消亡推定。作为医方,不克供给和诊疗行为无关的消亡原因就算了,怎能还明确承认与诊疗行为相关的消亡原因或许性大。对于签字、三级检诊的细节,事隔境迁,若是不好回覆可以选择不回覆,没有需要明确地说出晦气于自身的谜底。

 

4.高龄患者权衡利弊,郑重把握

 

最后,照样应该说说高龄患者的问题。因为这类患者底细疾病较多,为其实施有创诊疗的风险相当大,是以在选择诊疗方案之前真的要做好权衡利弊,稀奇是主管医生。保守治疗也是一种方案,是否积极要看家属的立场,对于风险峻让患者和家属充实熟悉;围手术期的治理非常首要,过早出院或许会导致风险成倍增加;若是患者在术后转入下级病院持续视察,渡过术后支架内血栓形成高风险阶段,或许可以能避免诉讼。

 

心血管病患者的病情改变往往弗成预见,让人出乎意料,这种风险的存在要让家属知道。行医路上多坎坷,若何干事都弗成能完美,而我们能做的只有尽心、全力,但求无愧于心。

 

咨询人律师:

梁雨,卒业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗司法专业团队耐久从事医事法学研究及实务,有雄厚的医疗司法从业经验。

 

本案牍例来自于:北京法院审判信息网



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