超全的脑卒中患者的康复治疗实用攻略

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(本文来自www.77y77.com)

据世界卫生组织统计: (原文来自www.77y77.com)

全世界每6个人中就有1人可能罹患卒中;

(原文来自www.77y77.com)

每6秒钟就有1人死于卒中;

每6秒钟就有1人因为卒中而永久致残。


脑卒中(脑中风)是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,通常分为缺血性和出血性两大类。


近年来,我国脑卒中发病率呈现上升趋势,约有3/4患者不同程度丧失劳动力或生活不能自理,给家庭和社会造成巨大负担。


卒中如何快速识别?


中国推出了适合国人的急性卒中快速识别方法,即“中风120”,是一种适用于国人的迅速识别脑卒中和即刻行动的策略:

“1”代表“看到1张不对称的脸”;

“2”代表“查两只手臂是否有单侧无力”;

“0”代表“聆(零)听讲话是否清晰”。


如果通过这三步观察怀疑患者是中风,可立刻拨打急救电话120。


一旦家人发生脑卒中,切记要在早期积极规范化开展脑卒中的康复治疗。康复治疗是一个漫长的过程,在不同的时期采用一切有效的措施均可改善受损的功能障碍,有效预防并发症,降低复发率、致残率及死亡率,提高脑卒中患者的生活质量。


脑卒中实用康复攻略


01
1.良肢位摆放


 什么是“良肢位摆放”?


通俗地讲,良肢位就是对恢复肢体功能有利的临时性的体位。



正确的良肢位摆放有利于保护肩关节、躯干、下肢,防止痉挛模式的出现。而不正确的卧位姿势会诱发加重痉挛,进而引起关节挛缩,导致患者严重功能障碍。


 患病后何时开始良肢位摆放?


在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48小时可进行。康复越早进行,肢体功能恢复越好。


因为肢体功能在脑卒中后3个月内恢复最快,最好在神经功能恢复的高峰时期给予强化训练,也就是患者在入院软瘫期时,给予治疗的同时需要进行良肢位的摆放,并且要坚持康复全周期。


 如何调整姿势进行良肢位摆放?


1. 仰卧位

  • 患者头下垫一软枕,即可根据患者拳头大小,垫至一拳高的软枕。

  • 肩胛骨下垫一软枕,且要求使肩胛骨尽量前伸,避免后缩,使肩上抬前挺,上臂外旋稍外展,肘、腕均需伸直,掌心向上,手指伸直并分开,整个上肢放在枕头上。

  • 臀部和大腿外侧垫一软枕,目的使髋关节稍向内旋。

  • 膝关节下垫一软枕,使其呈轻度屈曲位。


但是,由于长时间仰卧位会引发压疮的危险,并且会加重伸肌痉挛,所以这个动作只作为体位更换的一个过渡性卧位,不要长期保持这个姿势。


2. 患侧卧位

  • 头部垫一拳高软枕,身体稍微向后仰。

  • 后背放置一个枕头固定,使身体放松。

  • 患侧上肢肩胛向前平伸,患侧上肢和躯干呈80-90度角,使肘关节尽量伸直,手指张开,手心向上,健肢在前,患肢在后,患侧髋、膝关节屈曲,稍做被动踝关节背屈。

  • 健侧下肢髋、膝关节屈曲,由膝至脚部用软枕支持,避免压迫患侧下肢肢体。

  • 这个姿势增加了对患侧的知觉刺激输入,不影响健侧手的正常使用。


3. 健侧卧位

  • 头部垫一拳高软枕,尽量避免向后扭转。

  • 背后放一枕头,使身体放松,身体稍微向前倾。

  • 患侧上肢、肩胛骨向前平伸,放在胸前的枕头上和躯干呈90度-130度角,肘伸直,腕、指关节伸展放在枕头上,避免腕及手悬空。

  • 患侧下肢:髋膝关节自然弯曲,放在身前的枕头上,踝关节尽量保持中立位,避免足悬空。健侧上肢自然放置,健侧下肢髋关节伸直,膝关节自然屈曲。俩腿之间用枕头隔开。


以上这三种卧位姿势,一般2个小时就要给患者翻身1次,并且建议患者多多采用侧卧位姿势哦!


4. 床上坐位


保持患者躯干的端正,为了防止身体后仰,可以用大枕头垫于患者身后,使髋关节屈曲90度,将双上肢置于可调节的桌上,肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压。


早期良肢位摆放可有效地预防肌萎缩、关节挛缩、足内翻、肩关节半脱位、肩手综合征等,有利于预防并发症并减少残障的发生,促进运动功能恢复,提高患者的生活生命质量。


早期良肢位摆放可为后期康复治疗打下良好基础,不同程度地降低患者致残效率,为家庭和社会减轻负担。


脑卒中康复,抓紧时间是关键,患病早期就要让能动的部位动起来,学会如何翻身、移动、坐起和躺下。


02
体位转移


 床上翻身训练 


1.向患侧翻身

▲右侧为健侧,左侧为患侧(下图相同)


患者健侧手握住患侧手,患侧大拇指在上,并屈髋、屈膝,上肢伸肘上举大于90度。健侧上肢带动患侧上肢摆动,当摆向患侧的同时,屈颈向患侧转动头部,利用摆动的惯性转动躯干,完成肩胛带、骨盆的运动。健侧腿跨过患侧,完成向患侧翻身动作。


2.向健侧翻身


患者健手握住患手,上肢伸肘上举大于90度,健侧下肢屈曲,插入患侧腿下方。健侧上肢带动患侧上肢来回摆动,上肢摆动的同时,屈颈向健侧转动头部,依靠躯干的旋转,带动骨盆转向,同时利用健侧伸膝的力量带动患侧身体完成健侧的翻身动作。


床上翻身注意事项

① 偏瘫患者向患侧翻身时,患侧上肢应置于身体前方,稍外展,防止患侧肢体受压。


② 治疗人员站在患者的患侧保护患者,做好安全措施。


③ 当患者健侧翻身首次不能独立完成时,治疗师可以协助完成患者无法或者未完成的动作。帮助患者更规范更安全的完成。


④ 患者在向健侧翻身时,尽量使患侧肩部前伸,患侧肢体置于身体前方,防止患侧忽略导致患侧肩部牵拉脱位及疼痛。


⑤同时课程种类资源丰富,各行各业都有,总有人需要。


 床上移动训练 


1.床上横向移动

健侧下肢屈曲,插入患侧腿下方,健侧带动患侧下肢向健侧移动。以头部和臂部为支撑,将躯干移向健侧,完成整个活动过程。


2.床上纵向移动

健侧下肢屈髋屈膝,足平放于床面。以健足和肘部为支撑,抬起臀部向上移动身体,完成整个活动过程。


 床上坐起训练 


1.辅助患者坐起

患者健足从膝关节下插到患侧腿下,将患者手置于辅助者肩上,辅助者扶住患者的双肩。辅助者扶起患侧肩,同时患者用健侧肘支撑,抬起上身,然后患者将双下肢移至床下(躯干和下肢尽可能拉近距离,这样重心稳定性更好,更安全)。患者伸展肘关节,支撑身体,坐起。


2.患者独立从健侧坐起

这种活动方式患者比较容易完成,并且较为安全,但是可引起患者出现联带运动模式,也容易使患者忽略其患侧。按健侧翻身步骤先翻成健侧卧位。健侧手拉住患手于枕前,双腿交叉,用健侧腿将患者下肢移至床边。


健侧肘屈曲于体侧,前臂旋前,用肘及手撑起身体坐起。调整姿势,保持坐位。


床上坐起的注意事项

虽然健侧坐起比从患侧坐起容易一些,但患侧坐起促进患者使用患侧的上下肢。


患者坐起训练要求患者具有一定的坐位平衡能力和姿势的控制能力,训练时注意防止过度用力而诱发肢体痉挛。


 坐位躺下训练 


1.患者独立从患侧躺下

患者坐于床边,患手放在大腿上,健腿交叉置于患腿后方,健侧手从胸前横过身体,支撑在患侧髋部旁边的床面上。患侧腿在健腿的帮助下抬到床上。当双腿放在床上后,患者逐渐将患侧身体放低,直至躺在床上,在身体躺下的过程中双腿保持屈曲。


2.患者独立从健侧躺下

患者坐于床边,患手放在大腿上,健腿交叉置于患侧腿后方,身体向健侧倾斜,以健侧肘部支撑于床上,患侧腿在健侧腿的帮助下抬到床上,当双腿放在床上后,患者逐渐将身体放低并靠近躯干,最后躺在床上,依靠健足和健侧肘部支撑起臀部向后移动到床的中央。


3.辅助患者躺下

患者坐于床边,患手放在大腿上,健侧腿交叉置于患侧腿后方,辅助者站在其患侧,用一侧上肢拖住患者的颈部和肩部。辅助者微屈双膝,把另一侧手放在患者腿下,当患者从患侧躺下时帮助将其双腿抬到床上。


辅助者转到床的另一侧,将双侧前臂置于患者的腰部及大腿下方。患者用健足和健侧手用力向下支撑床面,同时辅助者将患者髋部拉向床的中央,调整好姿势,取舒适的患侧卧位。

当患者学会在床上进行简单的坐起翻身后,可以在家属的辅助下尝试坐位移动、坐位站起、移乘训练、轮椅驱动训练,提升患者的生活自理能力,降低对家人的依赖程度,早日回归家庭和社会。


 卧位坐起训练 


1. 辅助下坐起

▲右侧为健侧,左侧为患侧


  • 患者的健侧脚插到患侧腿下,将患侧手放到辅助者肩上,辅助者扶住患者的双肩。

  • 辅助者扶起患侧肩,同时患者用健侧肘撑起上身。

  • 患者将双下肢放到床下,伸展肘关节。

  • 坐起,并保持坐位。


2. 独自坐起

  • 患者双腿交叉,用健侧腿将患侧下肢放至床边,同时颈部前屈,身体转向健侧,双腿放至床下。

  • 健侧肘于体侧撑起身体,抬头。

  • 肘伸直坐起,至床边坐位。


 坐位平衡训练 


▲10度


▲30度


▲完全坐起


  • 靠物辅助坐起训练, 高龄偏瘫、损伤较重的患者因长期卧床,在坐位或站起时容易出现直立性低血压。因此,早期应使用靠架或者摇床坐起,一般2周左右可以完全坐起。

  • 第一天坐起30度,上下午各5分钟

  • 每隔1-2天增加10度、5分钟,为防止腘绳肌疼痛膝下可放毛巾卷。

  • 能坐起20分钟后,可坐位进食。


 坐位移动训练 


  • 健侧手放在身体前方(或后方),支撑身体。

  • 健侧下肢屈曲向健侧手处移动。

  • 以膝为支点,移动臀部。


 坐位站起训练 


  • 辅助站起:患者双足平放于地面上,患脚在前,辅助者用膝顶住患者膝部,双手环抱住腰部,患者躯干前倾、重心前移,在治疗师的帮助下伸髋、伸膝慢慢站起。

  • 独立站起:双足着地,患足跟应平放于地面,双手交叉,双上肢向前充分伸展,身体前倾。当双肩向前超过双膝位置,立即抬臀,伸展膝关节,站起。


 移乘训练 


  • 将轮椅斜向以患者健侧对着床,成角度数在30-45度之间,刹闸。

  • 健侧手支撑站起,再用健手扶床。

  • 边转身坐下。


 轮椅驱动训练 


  • 患者足部放于轮椅脚踏板上,健足放于地面。

  • 用健手、脚驱动轮椅,脚掌握方向,健手帮助驱动。进行平地的前行、后退、转弯等练习。


再来演示关节被动活动、平衡功能及步行的训练方法。


关节被动活动


01
上肢关节


1. 肩关节前屈:患者取仰卧位,治疗师立于患侧,一手握住患侧腕关节处,另一手握住肘关节稍上方,慢慢把上肢沿矢状面向上高举过头。


2. 肩关节后伸:患者取健侧卧位,治疗师立于患侧,一手握住肘关节稍上方,另一手固定肩胛骨,慢慢将患者上肢沿矢状面向后伸展。


3. 肩关节外展:患者取仰卧位,治疗师立于患侧,一手握住腕关节处,另一手握住肘关节稍上方,慢慢将患侧上肢沿额状面外展,当患者上肢被移动到外展90度时,将上肢外旋后继续移动直至接近患者同侧耳部。


4. 肩关节水平外展和内收:患者取仰卧位,治疗师立于患侧身体及外展的上肢之间,一手握住患侧腕关节,另一手握住肘关节稍上方,慢慢把患侧上肢沿水平面先做外展后内收。


5. 肩关节内外旋:患者取仰卧位,患侧肩关节外展90度,肘关节屈曲90度,治疗师位于患侧,一手固定肘关节,另一手握住腕关节,以肘关节为轴,将患者前臂沿肱骨干轴线向头、向足的方向运动,使肩关节被动做出内旋、外旋。


6. 肘关节屈曲和伸展: 患者仰卧位,治疗师立于患侧,一手握住腕关节,另一手固定肘关节稍上方,在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后,完成肘关节伸直的同时前臂旋前。


7. 前臂旋转:患者取仰卧位,治疗师立于患侧,患侧肩关节外展位,使肘关节屈曲90度,治疗师一手托住肘后部,另一手握住前臂远端,沿前臂骨干轴线完成旋前、旋后动作。


8. 腕关节屈曲、伸展和尺偏、桡偏:患者仰卧位,肘关节处于屈曲位,治疗师一手握住患侧前臂远端,另一只手握住患侧手指,做腕关节的屈曲、伸展、尺偏、桡偏动作。


9. 掌指关节的活动:患者仰卧位,治疗师一手握住患侧掌部,另一手活动手指,分别做掌指关节的屈曲、伸展、外展、内收动作。


10. 指骨间关节活动:患者取仰卧位,治疗师一手握住患侧掌部,另一手活动手指,分别做近侧和远侧指骨间关节的屈曲、伸展动作。


02
下肢关节


1. 髋关节前屈:患者仰卧位,治疗师立于患侧,一手托住患侧小腿近膝关节处,另一手用手心托住患侧足跟部,双手将患侧大腿沿矢状面向上弯曲,使大腿前部尽量接近患者腹部。


2. 髋关节后伸:患者俯卧位,治疗师位于患侧,一手握住患侧踝关节上方,另一手从下方抓住患侧膝关节前部,用前臂托住患侧小腿和膝关节部,用力向上方抬,被动伸展髋部。


3. 髋关节内收、外展:患者取仰卧位,治疗师位于患侧,一手托住膝关节后方,前臂支撑大腿远端,另一手握住足跟,在髋关节轻度屈曲的状态下,完成髋关节的外展,再返回原来位置。


4. 髋关节内旋、外旋:患者仰卧位,下肢伸展位,治疗师一手固定患者膝关节上方,另一手固定踝关节上方,完成下肢轴位的转移,足尖向内侧为髋关节外旋,足尖向外侧为髋关节内旋。


5. 膝关节屈曲、伸展:患者取仰卧位,治疗师一手托住膝关节后方,另一手托住足跟,在髋关节屈曲状态下完成膝关节的屈曲、伸展。


6. 踝关节背屈:患者仰卧位,下肢伸展,治疗师一手固定踝关节上方,另一手握住足跟,在牵拉跟腱的同时,利用治疗师的前臂推压足底。


7. 踝关节跖屈:患者取仰卧位,下肢伸展,治疗师固定踝关节上方的移动到足背,在下压足背的同时,另一手将足跟上提。


8. 踝关节内翻、外翻:患者仰卧仰,下肢伸展,治疗师一手固定踝关节,另一手进行内、外翻运动。


03
躯干


患者侧卧位,上方腿屈曲,下方腿伸直,治疗师一手固定上方肩关节,另一手放在同侧骨盆部位,使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟,以达到充分牵拉躯干的作用。


以上这套动作,是完全依靠外力帮助来完成的运动。在你帮助患者作关节各方向的全幅度运动时,要避免动作粗暴,活动的时间和力度也要根据患者的耐受程度以及生命体征来进行掌控。


平衡功能障碍也是脑卒中患者的主要障碍之一,因此平衡功能训练千万不能疏忽。而训练平衡功能需着重进行躯干康复及立位平衡训练。


平衡功能训练


躯干
康复


根据不同患者的偏瘫程度,下面会演示不同时期、不同难易程度的训练方法,若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时,建议先暂停训练。


01
早期躯干康复


1. 桥式运动

患者仰卧,双腿屈曲,然后伸髋、抬臀并保持。桥式运动是早期床上体位变换训练的重要内容之一,能够改善姿势并提高控制运动能力。


2. 翻身训练

翻身训练强化躯干力量,促进肢体屈曲伸展,可以促进本体感觉,从而改善患者平衡功能和运动功能。


3. 直立床训练

直立床是帮助患者从卧床到站立的过渡方法,可以预防体位性低血压,提高下肢负重、平衡能力和躯干控制。


4. 四点跪位、三点跪位、两点跪位训练

四点跪位训练可增加躯干、髋关节、上肢及肩关节周围肌肉的控制能力。

四点跪位






三点跪位


两点跪位


起初练习时可采用双手双膝着地的四点跪立姿势,后期可逐渐增加难度进行三点跪位、两点跪位训练。


02
中后期躯干康复


1. 床上平躺位训练 

患者伸直下肢,双脚放于瑜伽球上,利用躯干力量将臀部抬离床面,并保持下肢与躯干呈一条直线,保持肘关节伸直和球的稳定。


2. 床上俯卧位训练 

患者双脚放于球上,并伸直膝关节,双手支撑床面并伸直双肘,使下肢与躯干呈一条直线。


3. 球上坐位训练 

患者坐在球上,在治疗师或家属的帮助下保持胸椎稳定,通过前后或者左右的移动球,做腰部的屈曲、伸展或侧屈运动。 



立位平衡
能力训练


平衡训练要按照支持面由大到小 、稳定极限由大到小的原则,慢慢由静态平衡到动态平衡,逐渐增加训练的复杂性。在患者病情稳定,坐位站位无眩晕感、无头痛时,就可开始平衡功能障碍康复训练了。


01
静态站立平衡

头部、肩膀和髋关节保持平衡垂直,躯干保持挺直,膝微屈且朝向正前,两脚与肩同宽,稳定脚踝并承重于全脚掌,双手放于体侧处放松状态,亦能维持平衡状态。


02
动态立位平衡


1. 足踝协调及稳定承重力的练习


2. 髋膝协调,保持双脚撑着转移及躯干平衡

3. 患者由坐到站,由站到坐能维持稳定保持平衡


4. 患者能用患肢或健肢前后踏步并能保持平衡


5. 患肢能对周边环境的变化做出反应或改变,从而维持自己的平衡能力

偏瘫是脑卒中患者发病后最常见的功能障碍,而且步行能力的低下是多数偏瘫患者的主要问题。对于偏瘫患者来说,提高和改善步行能力是提高患者生活质量的关键,也是康复治疗的主要目标。


患者经过体位适应性训练、肌力训练、关节活动度训练和平衡训练等基础训练后,就可以开始进行针对性部位的步行训练。


针对性步行训练方法


01
膝关节异常


1. 脚接触地面时膝关节屈曲

训练方法:腘绳肌牵拉,膝关节控制能力训练


2. 脚离开地面时膝关节过伸

训练方法:矫正足下垂,站立位膝关节在5-10度范围内控制性屈曲和伸展。

3. 脚离开地面时,膝关节不能屈曲或屈曲不足

训练方法:加强卧位下屈膝、伸膝控制练习


02
髋关节/骨盆/躯干异常


1. 身体向支撑的腿倾斜

髋外展肌无力的训练:髋外展肌力训练 


重心转移训练:双下肢一前一后,患腿在前,健腿在后,反复进行重心向患腿转移,注意保持躯干直立。

2. 脚离开地面时,下肢内收

训练方法:髋内收肌牵拉,屈髋肌肌力训练

3. 脚离开地面时脚画圈,髋步上抬

训练方法:髋屈曲训练,上台阶训练


03
矫正足下垂


04
弹力带矫正下肢外旋



康复治疗是一个漫长的过程,在不同的时期采用一切有效的措施均可改善受损的功能障碍,有效预防并发症,降低复发率、致残率及死亡率。因此发生脑卒中后,一定要积极规范地开展康复治疗。

来源:综合整理自北京和睦家康复医院

作者:物理治疗师周健

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