是个狠人,他用针把自己扎成了“心梗”

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这样的心电图(图1),在急性心肌梗死的患者中我们见到不少,可你见过有人,用针把自己刺成这个样子的吗?

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图1:胸痛就诊的年轻患者,心电图可见明显的ST段抬高

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作者:何金山 北京大学人民医院
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患者为36岁青年男性,本次因“突发胸骨后针刺样疼痛”就诊。追问患者病史,既往无基础心脏疾病,有长期抑郁病史,本次就诊前3个小时,患者曾吸食大麻。他的针刺样疼痛是真“针刺”,因为他真的用针头从胸骨左缘刺向了自己的心脏。原来这不是意外,而是蓄谋已久的自杀,且“作案手法”很高级,他想通过注射器向自己的心脏注射高浓度的钾溶液,诱发恶性心律失常而自杀。不得不感慨,这届年轻人,够狠,敢玩。

入院后看到这样的心电图,医生自然紧张得不行,立刻测了血压121/75 mmHg,HR 95次/分,呼吸频率22次/分,SPO₂ 91%。除了氧合有点低,其他的生命体征倒是还凑合。因为这狠人自己朝心脏扎了一针,医生安排了胸部CT的检查,发现在围绕着主动脉根部和心脏前壁的心包处,有着少量的心包积液,心脏超声提示左右心室内径正常,EF值正常,前壁心包附近可见少量积液。

看到了那“耀眼”的ST段,加之患者针刺心脏后出现的胸痛,心肌梗死自然被高度怀疑,而心梗最大的可能,则是针刺损伤了心脏的血管——冠状动脉。于是快速为患者安排了冠脉造影检查。出乎意料,患者的冠脉情况很好,没有狭窄,也没有损伤(图2),显得和抬高的ST段,极不搭调。

图2:怀疑心梗和冠脉的损伤,造影却提示完全正常

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ST段抬高,胸痛,又不是心肌梗死,还能是什么呢?

结合主动脉根部和心脏前壁的少量心包积液,医生又想到了急性心包炎的可能。针刺穿了心包,可引起少量的出血,加之针刺本身导致的无菌性炎症,可以造成急性心包炎。心包炎发生后,可以出现胸痛,此时的胸痛,和呼吸相关。

但不符合的是:

(1)CT上所见,心包内为积液,而不是出血;

(2)心包炎导致的ST段抬高更为广泛;

(3)最为重要的是,入院3小时后,患者胸痛消失,心电图ST段抬高恢复正常(图3),没有特殊治疗,心包炎好转这么快的,没有见过。

图3:3小时后,患者胸痛缓解,心电图恢复正常

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自杀这种事,也是够复杂,自己危险重重,医生也被逼得脑壳疼。ST段抬高伴胸痛,心梗不是,心包炎也不是?这还能是啥?

此时医生才反应过来,这哥们不只是用针刺心脏,他的针里面还是装了东西的——钾溶液,虽然钾没有注射到心腔,但是注射到心包腔了呀,所以心包内看到的是积液,而不是出血。钾离子、钠离子都是细胞在复极和除极过程中的重要离子,钠离子参与除极,钾离子参与复极。

心包腔内高浓度的钾离子,会使得心外膜的心肌细胞复极不完全,类似于发生了部分除极,产生损伤电流,在心电图上表现为ST段抬高。但这种ST段的抬高和心包炎不同,其分布和高钾溶液的分布一致,而心包炎是一种广泛的改变。

综上,考虑患者胸痛为针刺导致的躯体损伤,ST段抬高是由于心包腔内高钾溶液造成的除极和复极异常,两者均由自杀和针刺心脏导致,但相互之间,并无关系。

所以,朋友们,生命诚可贵,不要轻易放弃,伤害自己,折腾医生,何苦呢?


参考文献:
1. Mori J. Krantz, Thomas P. Flagg, Mark CP. Haigney. Dangerous Needle Stick. Circulation. 2020; 141: 1424–1426.
2. Cohen NM, Allen CA, Hsia PW, Nixon TE, Wise RM, Damiano RJ Jr. Elec- trophysiologic consequences of hyperkalemic cardioplegia during surgical ischemia. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 1076–1083. 
3. Wiegerinck RF, Gálvez-Monton C, Jorge E, Martínez R, Ricart E, Cinca J. Changes in QRS duration and R-wave amplitude in electrocardiogram leads with ST segment elevation differentiate epicardial and transmural myocardial injury. Heart Rhythm. 2010; 7: 1667–1673. 
4. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation. 1996; 93: 372–379. 

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