【艺语芳评】老年高血压患者血压应该降到多少?

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老年人血压降到150 mmHg以下就行了?

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多年以来,老年高血压患者的血压控制不宜太严格似乎已成为一个根深蒂固的观点。其主要理由是老年人常合并动脉粥样硬化病变、多种合并症以及衰弱,过于严格的控制血压可能弊大于利。迄今为止,关于老年人、特别是高龄老年高血压患者的临床研究证据尚很少,但近年来所获取的一些证据似乎支持更为严格的控制老年人血压。
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国内外相关指南的推荐建议:

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2018年欧洲高血压指南建议,≥65岁(含≥80岁)的老年患者的血压控制目标为130-139/70-79 mmHg。2017年美国高血压指南建议将社区老年人的血压控制在<130/80 mmHg。对于合并多种疾病或预期寿命较短者,建议根据患者具体情况与耐受性个体化的控制血压。2020年加拿大高血压指南推荐75岁及以上的高龄患者的收缩压控制目标为<120 mmHg。这与欧洲指南形成鲜明反差。2018年中国高血压指南建议65-79岁老年人首先将血压降至<150/90 mmHg,若能耐受可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁者应将血压降至<150/90 mmHg,若患者收缩压<130 mmHg且耐受量好,可继续治疗而不必回调血压水平。

由上可见,不同国家高血压指南对老年患者血压控制目标的建议大相径庭。出现这种情况,主要是因为不同国家的学者对于现有临床研究证据的认知与理解存在明显差异。当然,在比较各国指南对血压目标值的推荐建议时不能忽视血压测量方式:加拿大指南推荐应用自动血压测量仪,在单独的房间内由患者自行完成血压测量,从而最大程度的避免了医疗环境或“白大衣效应”对血压检测数值的影响。一般认为,这种测量方法比传统的由医务人员完成的血压测量结果低5-10 mmHg。但是,即便将此因素考虑进来,欧洲(130-139/70-79 mmHg)与加拿大(<120 mmHg)指南之间仍存在根本性差异。

长期以来,多数学者认为老年高血压患者的血压控制策略应该更为宽松,但这种认识更多的是建立在理论推测基础之上,而缺少有说服力的临床研究证据。一般认为,老年人往往体质较差,常合并心脑肾等靶器官损害、特别是动脉粥样硬化病变,过于严格的血压控制可能会导致重要脏器供血不足而对患者产生不利影响。一些队列研究与以随机化临床试验为基础的事后分析发现,降压治疗过程中可能存在“J型曲线”现象,即当血压低于某一个界值时不良事件风险不降反升,这些发现更增加了人们对老年患者积极降压治疗的顾虑。然而迄今为止,尚缺乏有力证据支持严格控制血压会对老年高血压患者临床预后产生不利影响。

体位性低血压是老年高血压患者常见的临床表现,也是影响老年人积极控制血压的重要原因之一。然而,新近发表的系统性综述发现,对于大多数高血压患者而言,强化降压治疗不仅不会增加体位性低血压风险,反而可以减少其发生(参见:Ann Intern Med.2020;doi:10.7326/M20-4298)。这一研究结果对我们重新认识老年高血压的管理策略具有重要启示。

高血压对靶器官的损害机制主要包括两方面:一是直接损伤作用,例如高血压患者肾小球前动脉阻力持续增高,使肾小球毛细血管处于高灌注、高滤过和高跨膜压的状态,进而导致肾功能受损;另一个是对损伤动脉系统,通过动脉粥样硬化机制导致靶器官缺血甚至坏死,这是高血压损害人体健康的主要机制。理论上讲,无论是靶器官本身还是动脉系统,老年人均更容易受到高血压的不利影响。加之老年人常合并不同程度的动脉粥样硬化病变,高压血流更容易引起斑块破裂、脱落,导致血栓栓塞并发症。由此而论,更为积极的控制老年人的血压是合理的。当然,如果患者已经发生严重的动脉粥样硬化病变(例如双侧颈动脉狭窄≥75%),相应器官的血液灌注依赖于较高的血压水平,在此情况下将血压降至更低水平可能是不利的。

近年来,支持强化降压的研究证据日渐增多,更为严格的血压管理已经成为主流趋势。虽然老年人存在诸多特殊性,但增龄本身不应该成为积极控制血压的羁绊。基于现有研究证据,在能耐受的前提下,将老年高血压患者的收缩压控制在<130 mmHg是合理的。

老年高血压的药物治疗过程中,要遵循积极而又不失稳妥的原则,小剂量开始用药,缓慢增加药物剂量与药物品种,使其血压逐渐下降并根据患者耐受情况实现分步达标。对于高龄患者特别是衰弱患者尤为如此。中重度高血压患者启动药物治疗后,应在4-8周内逐渐将血压控制在目标值以下。片面追求早期达标、快速达标,有可能因患者不能耐受降压治疗而导致治疗失败。

(河北省人民医院 郭艺芳

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