警惕这类病例!尿蛋白不高甚至阴性,却检出管型


作者:杨佳锦
单位:中南大学湘雅二医院检验医学科

(本文来自www.77y77.com)

尿沉渣检查是尿液分析中非常重要且基础的一环。

(自媒体www.77y77.com)


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但仅仅是能够准确识别尿沉渣检查中的有形成分是不够的,只有弄清楚它们出现的背后意义才能真正地发挥其在泌尿系统疾病的鉴别、诊断、定位、及判断预后当中的作用。

    

下面我就分享两个案例,并结合个人思考。希望能对大家的工作有所启发和帮助。



案例一



男,32岁,就诊于急诊科,其尿沉渣如下图所示:


最直接的感受就是其中管型成分非常丰富,以颗粒管型为主,还可见蜡样管型,这都提示存在严重的肾实质性损害。

肾实质损害可大致分为小球性、血管性、小管性和间质性。

其实对于不同部位肾实质损伤而言,会有一些大致相应的沉渣表现,如肾小球肾炎可出现较多的红白细胞及各种细胞管型和颗粒管型;肾小管损伤主要特点是出现较多肾小管上皮细胞可伴有肾小管上皮细胞管型及颗粒管型(尤其是棕色颗粒管型);而肾间质肾炎则是以白细胞、肾小管上皮细胞及相应细胞管型为主,可伴有红细胞。

在本例标本中,尤其需要注意的是其中大量存在的褐色、烧焦色粗颗粒管型,它们又被称为“棕色颗粒管型”(muddy-brown granular cast)。此种管型内部均匀且充满颗粒,对急性肾损伤患者的急性肾小管坏死具有高度提示作用,应引起大家的重视。


从外观上看,该管型应与血液管型相鉴别。

血液管型常出现在各种原发性或继发性肾小球肾炎当中,呈黄红色或红褐色颗粒样(酸性尿液中可呈灰褐色),周围背景可见较多的红细胞,有时亦可在管型中或边缘部位看到完整或破碎的红细胞结构,如下图所示。

图源:国家卫健委临检中心室间质评

回到本例标本,其中红细胞少见,并可发现较多脱落的肾小管上皮细胞及相应管型(如下图所示),提示严重的肾小管损伤,由此也可以佐证这些极端粗颗粒管型为棕色颗粒管型。





虽然该标本管型非常之多,但尿蛋白却只有1+,然而这其实是符合肾小管损伤时尿蛋白增高不明显的特点。

因为只要肾小球滤过膜功能及结构完整时,绝大多数蛋白是无法通过的,即使肾小管受损其影响的也只是少量滤过蛋白的重吸收而已。当肾小管细胞受损时,会刺激T-H蛋白分泌,并且引起肾小管腔内尿流变缓,这都会促进管型的形成。

最后查阅病史,发现这是一个诊断为感染引起的“多器官功能衰竭”的患者,其肌酐在短时间内出现明显升高,符合急性肾损伤。



案例二



男,62岁,消化内科住院患者,干化学结果如下:


虽然其干化学结果全阴性,但是在镜检过程中还是可以发现一些颗粒管型,甚至有些棕色颗粒样管型,同时伴有少量的白细胞管型,如下图所示: 



根据管型数量及种类来看,我认为本例还没有像第一个案例当中那样出现严重大范围的肾小管上皮细胞坏死和脱落,而是以炎性细胞浸润和肾小管上皮细胞的损伤和变性为主。并且患者的肌酐水平也是正常的,说明肾脏受累程度不重,尚处于代偿期。磺柳酸蛋白定性结果仍然是阴性,提示尿蛋白水平不高,也比较符合肾小管损伤的特点。

在慢性肾病进展过程中,尿液当中常见成分升高的先后顺序为:尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白、尿红细胞。

因此肾小管损伤时仅有黏蛋白及微球蛋白的增高也是可以形成管型的,但这些蛋白的水平很低,且干化学对它们不敏感,所以可出现尿蛋白阴性但可见管型的情况。此时需用敏感性更高的尿蛋白定量方法进行检测或分型,由于尿蛋白以肾小管型蛋白升高为主,因此尿总蛋白升高较白蛋白可能更明显。 

通过查询病历,发现其为结肠癌持续化疗患者,而化疗药物恰好就是肾小管损伤的常见原因之一。由于此时患者肾小管损伤较轻,在采取相应措施后还是可以修复的。所以在最后应与临床沟通,提醒肾脏可能受损,应采取敏感性更高的肾小管受损新型生物学标志物(如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白即NGAL、胱抑素C等)进行监测。

通过本案例表明对于一些存在肾脏损伤风险的特殊病人,即使干化学结果全阴也是需要给予镜检的。

当干化学阴性而镜检却检出病理管型或较多透明管型时,就需要警惕肾脏病的发生或进展,以避免肾脏发生不可逆的损伤。

作者心得:
我认真的去看,戴着厚厚的镜片去仔细地辨识。

我努力的去学,在这浩瀚的医学海洋中艰难地探索。

直到多年之后,我才渐渐地发现,原来在这些字符和图形之中竟隐约藏着“生命”二字。

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编辑:okay  审校:小冉


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