进展|心衰患者病情恶化住院史与心衰死亡风险真的相关吗?


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慢性心力衰竭(心衰)患者住院事件的发生与死亡风险的显著升高相关,然而,既往心衰住院史在心衰患者预后评估上有多少独立价值尚不清楚。Circulation Heart Failure 近期一篇文章基于ASCEND-HF研究分析了慢性心衰患者既往住院史在预后评估上的价值。 (本文来自www.77y77.com)


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研究背景


尽管慢性心衰患者一旦发生住院事件死亡率是未发生住院患者的数倍,然而,慢性稳定型心衰患者发生住院事件是否代表一种明确的病理生理学实体的改变尚有争议。具体而言,心衰患者住院事件代表了以下哪种病理生理学状态尚不明确:

(1)暂时的高风险期,病情暂时恶化,但随后恢复到基线水平;
(2)终末器官损伤和/或永久性高风险导致病程中出现不可逆转的拐点;
(3)不代表独立的风险,只是慢性心衰患者病情较重的标志物。


研究设计


该研究基于ASCEND-HF数据库进行,排除了新近诊断的心衰患者(≤1个月)和心衰诊断日期缺失的患者,实际共纳入了4205名因慢性心衰恶化而住院的患者。

研究的主要终点是180天全因死亡,次要终点是30天全因死亡或心衰住院的复合事件终点,以及30天全因死亡或全因住院的复合事件终点。

研究结果


在纳入的4205名慢性心衰恶化患者中,2241人(53.3%)在过去12个月内有过心衰住院史。其中,1374、547、320和1007名患者的最近一次心衰住院时间分别为研究基线前0~4个月、>4~8个月、>8~12个月和>12个月。

既往12个月内有心衰住院史的患者往往更年轻、黑人占比高、NYHA分级更高、生活质量更差、收缩压更低、肾功能更差、脑钠肽水平更高。相比之下,女性比例、缺血性心脏病病因及大多数合并症的组间的发生率相当。两组间射血分数降低和保留的患者比例也相似,但在既往有心衰住院史的患者中,HFrEF患者使用药物和器械治疗的比例更高。

在淤血评估上,12个月内有心衰住院史的患者端坐呼吸和颈静脉扩张更为常见,但是其他淤血的体征和症状无显著组间差异。既往心衰住院状态与院内淤血改善的评估 (体重和尿量的变化)之间无显著相关。

在终点事件上,
有心衰住院史的患者在30天所有事件发生率和180天全因死亡率上都更高。在所有模型中,既往心衰住院史与较差的30天预后均相关。有心衰住院史和无心衰住院史的患者180天死亡率分别为15.5%和11.9%,有心衰住院史患者180天死亡风险校正前HR为1.35( [95%CI,1.14-1.59];P<0.01);然而,校正后的综合模型则和180天全因死亡率之间没有独立的相关性(HR: 1.18 [95%CI,0.99-1.40];P=0.064)。

在评估既往心衰住院时间与预后之间的关系时,发现在未校正和所有校正模型中,
只有在4个月以内的心衰住院史与较差的30天预后相关,超过4个月的住院史则与30天预后较差无关;各个时间的心衰住院史与180天全因死亡之间都没有显著的相关性(0-4个月:HR,1.10[95%CI,0.87-1.39],P=0.41;4-8个月:HR,0.95[95%CI,0.70-1.27];P=0.72;8-12个月:HR,1.06[95%CI,0.7 4-1.51],P=0.77;>12个月:HR,0.81[95%CI,0.63~1.06],P=0.12)。

在既往心衰住院史与180天全因死亡风险的亚组交互分析中,年龄、种族、地域、缺血性心脏病病因和射血分数<40%或≥40%的亚组之间均未发现有统计学异质性。同时,奈西立肽组也没有180天死亡率或30天终点事件发生率的降低。

研究讨论


既往心衰住院史与更高的临床风险、更多的淤血体征和症状相关,并且和180天死亡风险增加相关。然而,
在对临床混杂因素进行全面校正后,既往心衰住院史却与180天死亡风险无关。无论以12个月为截断点定义既往心衰住院史还是按照更精确的时间间隔来定义,以上结论都是一致的。相反,既往心衰住院史与30天死亡率或住院综合风险独立相关,然而,这种现象仅限于过去4个月内住院的患者并且主要由再住院风险的增加导致

既往多项研究已经认为心衰住院是一种与出院后不良预后相关的高危临床事件。然而,这些先前的研究在设计上的一些局限性值得注意。首先,这些研究多是在慢性门诊心衰队列中进行的,大多数都受校正协变量有限的限制,或者所校正的因素并非心衰住院期间所评估的。此外,既往的研究普遍未排除死亡风险明显更低的新发心衰患者,而这部分人从定义上属于无既往心衰住院史的分组。该文章是首批专门分析既往存在更早心衰住院史对于目前出现心衰恶化并住院患者预后风险影响的研究,并且首次在大型分析中发现既往心衰住院和死亡率之间没有独立的关系。

该项研究存在多项优势。首先,与以前许多的研究不同,该项研究在统计方法使用了严格的多变量分析,对27个预先指定的协变量进行了校正以最大限度地减少与病情较重临床特征之间的残余混杂。在这种策略下,随着统计校正因素的增加,住院史与死亡风险的相关性明显减弱,这进一步提示先前研究存在混杂因素的影响。其次,该项研究首次从临床试验队列中探索既往心力衰竭住院与淤血指标之间的联系。最后,ASCEND-HF研究的大样本量也使得地域差异评估和亚组分析成为了可能。

尽管既往心衰住院史与额外死亡风险没有独立关系,但其与30天死亡或住院的综合事件风险较高有关,而这一现象主要是由住院事件增加导致的。与死亡事件相比,心衰住院越来越被认为是一个受潜在主观影响或带有偏见的终点。事实上,最近的研究也提示门诊心衰患者也经常会有心衰恶化,这类患者可能与心衰住院患者预后情况相近。因此,部分研究者认为心衰住院应当被视为恶化心衰患者的治疗策略,而不是明显的临床事件。既往有心衰住院史的患者在随访期间更有可能接受相同的心衰恶化治疗策略,这或许并不是心衰病情本身导致的结果。心衰住院和死亡率之间缺乏独立的相关性与这一假设一致,这表明既往心衰住院没有带来独立于其他临床特征的额外的风险。


研究意义


尽管既往研究观察到了慢性心衰恶化住院的患者预后更差,但本研究在充分校正临床混杂因素之后发现既往心衰住院史与180天死亡风险无独立相关性。因此,与既往住院史相比,患者就诊时获取的临床指标可能是预测心衰患者生存的更直接、更可靠的手段。对于在慢性心衰患者中进行的临床研究队列而言,基于客观临床指标(如生命体征、实验室标志物)的选择标准可能比基于既往心衰住院的标准更有效力

来源:

Blumer, V., et al., Prognostic Role of Prior Heart Failure Hospitalization Among Patients Hospitalized for Worsening Chronic Heart Failure. Circulation. Heart failure, 2021: p. CIRCHEARTFAILURE120007871.


作者:李俊磊 首都医科大学附属北京安贞医院



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