自身免疫性精神病:诊断标准、警示信号及治疗 | 指南共识

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证据显示,满足DSM及ICD诊断标准的新发精神病性障碍患者中,有一部分存在各种各样的免疫及炎症异常,如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体阳性。

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这些患者不仅表现为常见的精神行为症状,还常常伴发认知损害、神经系统软体征及自主神经功能异常等,对精神科临床诊疗构成了挑战。


在这一背景下,英国伦敦国王学院Thomas A Pollak及其合作者于《柳叶刀 · 精神病学》在线发表国际共识,围绕自身免疫性精神病(autoimmune psychosis)的诊断及管理提供了建议。以下简要介绍有关诊断标准、警示信号及治疗的相关内容——



拟定诊断标准


1. 可能的(possible)自身免疫性精神病:


患者当前必须存在急骤起病(<3个月内快速进展)的精神病性症状,并存在以下至少一项:


  • 当前或近期被诊断肿瘤


  • 运动障碍疾病(紧张症或运动异常)


  • 对抗精神病药治疗产生不良的反应,提示抗精神病药所致恶性综合征可能(如肌强直、高热或肌酸激酶升高)


  • 严重的或与当前病情不相称的认知功能障碍


  • 意识水平下降


  • 出现癫痫发作,且不能被既往已知的癫痫障碍所解释


  • 具有临床意义的自主神经功能异常(异常或无法预测的血压、体温、心率波动)


若患者满足「可能的」自身免疫性精神病标准,则应开展一系列实验室及辅助检查,包括脑电图、磁共振、血清自身免疫性抗体、脑脊液分析(包括自身免疫性抗体)等,以进一步明确诊断,如非自身免疫性精神病,或很可能的/确切的自身免疫性精神病。


2. 很可能的(probable)自身免疫性精神病:


患者当前必须存在急骤起病(<3个月内快速进展)的精神病性症状,以及「可能的」七个临床标准中的至少一个;并存在以下两项中至少一项:


  • 脑脊液细胞增多:>5个白细胞/μL


  • T2加权FLAIR提示双侧脑异常,且高度局限于内侧颞叶


或以下三项中的至少两项:


  • 脑电图示脑病性改变(如,棘波,棘波样活动,或慢节律[间歇性节律性δ或θ活动]局灶性改变,或极度δ刷状波)


  • 脑脊液寡克隆区带或IgG指数升高


  • 排除其他诊断后,细胞水平检测发现血清中存在抗神经元抗体


3. 确切的(definite)自身免疫性精神病:


  • 患者必须满足「很可能的」自身免疫精神病标准,且脑脊液检出IgG类抗神经元抗体


注意:即便患者既往已有过一次或多次精神症状发作并获得缓解,此次发作也不能简单地排除自身免疫性精神病的可能。


例如,一些患者仅最近的一次发作疑似自身免疫性精神病;而对于另一些患者而言,本次发作是自身免疫性精神病(如抗NMDAR抗体相关脑炎)的复发。



警示信号


以下信号提示,患者的精神病性障碍存在自身免疫源性的可能:


  • 起病前存在前驱感染


  • 新发严重头痛或具有临床意义的头痛模式改变


  • 病情快速进展


  • 对抗精神病药治疗产生不良的反应,或存在恶性综合征


  • 对抗精神病药治疗反应不佳


  • 运动障碍疾病(紧张症或运动异常)


  • 局灶性神经系统病变


  • 意识水平下降


  • 自主神经功能紊乱


  • 失语、缄默或构音障碍


  • 癫痫发作


  • 当前存在肿瘤,或近期有肿瘤病史


  • 低钠血症(不能被药物[如SSRI、卡马西平或其他]副作用解释)


  • 其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病)


  • 感觉异常



治疗


1. 精神科对症治疗


实践证明,自身免疫性脑炎及意识模糊、精神病性症状、激越等相关精神症状的治疗难度往往较高。这一点在综合医院尤其明显:工作人员的精神卫生专业知识相对缺乏,且客观环境与精神专科医院存在差异,进而可能带来很多额外的风险,如患者攻击工作人员或自杀。


因此,很有必要为此类患者的治疗配置完善的物理环境。理想状态下,应有一个安全性良好的神经精神科病房,配备同时具有躯体疾病及精神障碍护理经验的工作人员;病房应有能力开展磁共振或脑电图检查,并有条件开展输液治疗及血浆置换治疗。


药物治疗方面,抗精神病药是急性期精神病性障碍患者的主要治疗药物。然而,用于自身免疫性脑炎相关精神病患者时,抗精神病药可能诱发自主神经功能不稳,而这些表现在精神专科环境下易被怀疑为恶性综合征。因此,抗精神病药用于此类患者时宜谨慎,低剂量起始、缓慢加量应作为一般原则。


至于具体推荐使用哪些抗精神病药,目前尚无明确证据。原则上,能尽可能好地控制症状、同时尽可能少地诱发锥体外系反应的抗精神病药应优先考虑,如某些第二代抗精神病药。苯二氮䓬类药物在管理紧张症及不明原因精神病或激越时具有重要价值。电休克治疗也被用于快速缓解某些患者的症状,研究报道称疗效显著。


2. 免疫治疗


针对存在精神症状的患者,免疫治疗并非临床常规操作;其使用条件应与诊断抗NMDAR抗体脑炎及其他自身免疫性脑炎一样严格,需要较强的证据。尽管已有大量临床经验支持免疫治疗用于自身免疫性脑炎患者的价值,但目前尚无随机安慰剂对照研究证据。基于本文作者的经验,针对「很可能的」及「确切的」自身免疫性精神病患者,可考虑开展免疫治疗;为进一步明确适应证,患者理论上应同时存在症状学及辅助检查方面的支持结果,且脑脊液应检出IgG类抗神经元抗体。


然而,实际临床工作可能复杂得多。例如,对于某些自身免疫性脑炎(如LGI1抗体相关脑炎)而言,脑脊液抗体可能无法检出。LGI1较少与自身免疫性精神病相关,因此诊断时有可能只能达到「很可能的」诊断标准,而达不到「确切的」标准。


对于某些难以达到「确切的」自身免疫性精神病高诊断阈值的器质性精神病患者,若存在明确的诊断学异常,如脑脊液改变或脑电图、磁共振结果异常,在排除其他病因后也可考虑开展免疫治疗。对于血清学检测阳性的患者,永远要考虑行腰椎穿刺,但在临床实践中并不一定可行,尤其是当患者仍处于急性精神病状态时,而精神科与神经科的「文化」差异也可能阻碍腰穿的进行。在此种情况下,血清IgG神经元表面自身抗体阳性,配合另一项阳性辅助检查结果,即可支持「很可能的」自身免疫性精神病诊断,并为开展免疫治疗提供依据。


对于一切患者,高剂量类固醇治疗存在恶化精神病的风险,而这也是大部分免疫治疗必须考虑的重要副作用之一,必须与免疫治疗的潜在获益相权衡。


仅血清学阳性?


如果患者的诊断性检查结果并无异常或无法获得,尤其是仅存在血清抗神经元抗体阳性,是否应开展免疫治疗仍不明确。直接将自身免疫性脑炎的治疗原则外推至此类患者可能很危险,并不推荐。


为数不多的一些未采用盲法设置的病例系列研究显示,那些只有血清抗NMDAR抗体阳性的患者对免疫治疗有反应,而对抗精神病药治疗无显著反应;然而另一方面,现有研究中接受免疫治疗的仅血清阳性的患者数量显著少于脑脊液抗体阳性的患者,提示证据效力有限。目前,一项2期随机对照研究正在开展中,该研究旨在比较静脉给予免疫球蛋白及利妥昔单抗相比于安慰剂治疗仅血清抗体阳性患者的疗效。


就目前而言,此类患者的治疗应具体情况具体分析,由神经科及精神科专家团队谨慎评估,而获取辅助检查证据至关重要。风湿免疫科医师,或其他一些在免疫疗法领域富有经验的人,也可能会带来帮助。


3. 总体原则


就自身免疫性脑炎的治疗原则而言,临床共识在于快速启动治疗,以清除循环中的自身抗体,具体操作包括移除肿瘤(如有意义)、血浆置换、免疫吸附,或静脉给予免疫球蛋白,随后开展免疫抑制治疗(如类固醇激素,或非激素类药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或霉酚酸酯),以抑制抗体合成。


快速转向二线治疗(如利妥昔单抗,该药可消耗CD20+ B细胞;或环磷酰胺)在临床中也很常见。在某些医疗机构,利妥昔单抗也被作为一线治疗;据报道,这一治疗手段若在起病后最初几周内开展,可以为自身免疫性脑炎患者争取最好的转归,且相比于作为二线免疫时患者复发更少。


然而,即便已经被写入自身免疫性脑炎治疗指南,上述方法无一接受过随机对照研究的评估。


开展免疫治疗后,一旦自身免疫性精神病或自身免疫性脑炎确诊患者症状得到了有效控制,抗精神病药及其他各种对症治疗药物则可谨慎减停,同时密切观察精神病性症状复发的征象(因为脑炎后的患者此后新发精神病性障碍的风险持续较高)。目前尚证据显示,持续使用抗精神病药治疗可预防自身免疫性精神病复发。



文献索引:Pollak TA, Lennox BR, Müller S, et al. Autoimmune psychosis: an international consensus on an approach to the diagnosis and management of psychosis of suspected autoimmune origin. Lancet Psychiatry. Published Online October 24, 2019. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30290-1


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