哮喘一定“喘”?症状好转就能停药?你对哮喘的误解有多深!

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2021世界哮喘日 (本文来自www.77y77.com)

哮喘是常见的慢性呼吸系统疾病,据“中国肺健康研究”结果显示,我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%,患病人数已达到4570万,且近年来仍呈上升趋势。哮喘病程长、反复发作,导致误工误学,影响儿童生长发育和患者生活质量,是我国需要认真面对、解决的主要公共健康问题。然哮喘无法治愈,但可以通过科学管理来减少和预防哮喘发作或加重。

5月5日是第23个“世界哮喘日”,今年的主题是“揭示哮喘的误区”,呼吁我们行动起来,共同解决普遍存在的对哮喘的“误解”,使哮喘病情可控制。我们特别邀请中国哮喘联盟总负责人、中日友好医院呼吸与危重症医学科主任林江涛,北京同仁医院呼吸与危重症医学科主任医师刘晓芳一起揭示哮喘的认知、用药及管理误区。


专家简介



林江涛教授

  • 中日友好医院呼吸与危重症医学科  主任
  • 中国哮喘联盟  总负责人

  • 全国医师定期考核呼吸内科专业编辑委员会  主任委员

  • 全球哮喘防治创议(GINA)  理事会成员(Board of Directors)

  • 世界卫生组织(WHO)全球呼吸疾病联盟(GARD)  顾问

  • 北京医学会呼吸病学分会  主任委员


刘晓芳教授

  • 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科  主任医师
  • 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组  委员

  • 中华医学会变态反应学分会呼吸过敏性疾病学组  委员

  • 中国女医师协会临床呼吸专业委员会  委员

  • 北京医学会呼吸分会  委员

  • 北京医学会呼吸内镜与介入学分会  委员



哮喘的认知误区


误区一:光咳不喘不是哮喘,把哮喘当支气管炎治

林江涛教授介绍,尽管哮喘通常具有喘息、哮鸣音等典型症状,通过使用哮喘药物、脱离当下环境可得到缓解,但是也有一部分患者的表现是不典型的,发病早期仅以咳嗽为主,称为咳嗽变异性哮喘。其实,这类患者也会伴随胸闷憋气,且夜间或运动后加重。通过询问是否存在急性上呼吸道感染或曾暴露在特定的过敏原环境中,可利于判断。

支气管炎是一种急性感染,与上呼吸道感染、病毒性感染,细菌或者其他微生物感染有关。急性期过去后,可自行恢复。哮喘属于慢性炎症,是一种变态反应性疾病,与支气管炎有明显不同

掌握哮喘发作征兆

林江涛教授指出,中国哮喘联盟先后在2008年、2015年做过两次调查。2015年10月至2016年5月的调查对全国大陆地区30个省市,共3875例哮喘门诊患者,进行了面对面问卷调查。从调查结果来看,80%以上的患者在急性发作前是有征兆的。
先兆征象至急性喘息发作有一个平均5天的“机会窗”时间如果能够在这个时间及早干预给予相应治疗,通过药物剂量增加或联合用药有可能阻止这一次的急性发作。

图1  哮喘的发作征兆

预测哮喘发作优选峰流速
林江涛教授进一步讲解,通过监测一些客观指标,也能在一定程度上提高急性发作的预测准确性,但目前在我国的使用率偏低。峰流速仪是一个便携式的肺功能生理指标监测工具,通过吹气流速反应患者的呼气受限程度。患者哮喘发作或加重前,其气道变窄,呼气流速降低,呼出的气量减少。
患者一般需早晚各测一次,如治疗后较治疗前峰流速值升高,说明患者用药效果好,病情稳定。如数值波动非常大或出现连续下降的趋势,说明控制不好,一般认为数值持续低于平日最高测定值的20%以上,预示着近期会有哮喘发作。
通俗地说,哮喘急性发作相当于高血压患者发生卒中,冠心病患者发作心绞痛或心梗,也是一种恶性事件。在充分治疗的情况下,不应该出现哮喘发作。哮喘患者通过使用峰流速仪监测,提高自我管理,可在一定程度上防止哮喘急性发作。

误区二:不重视环境致喘因素

为何规范用药还是控制不住发作?

刘晓芳教授表示,哮喘患者间存在很大的个体差异,初始治疗前需对患者的病情严重程度、哮喘合并症等进行准确评估。在治疗过程中,也要评估患者的治疗依从性和病情控制效果。如果治疗后症状没有得到控制,医生就需要及时调整治疗方案,考虑是否进行升级治疗,改变药物种类或剂量。

除了药物治疗和自我管理的因素外,哮喘发作还与环境因素密切相关。如果患者频繁接触环境中的过敏原,也会出现哮喘控制不佳的情况。

容易被忽视的哮喘诱因有哪些?

图2  哮喘的诱因
哮喘患者应关注每次急性发作的环境,考虑是否与接触某些过敏原有关呼吸系统分为上下气道,医学中有“同一气道,同一疾病”的说法。过敏性鼻炎是上气道的变态反应性疾病,哮喘则是下气道的变态反应性疾病,所以过敏性鼻炎和哮喘的关系非常密切。
既往研究显示,70%~85%的哮喘患者合并有过敏性鼻炎,10%~40%的过敏性鼻炎患者存在哮喘。存在流鼻涕、打喷嚏等卡他症状的哮喘患者,也有较高的过敏性鼻炎风险;重度过敏性鼻炎患者,哮喘发生的几率也会增高。

哮喘的治疗误区


误区一:日常用药随意性大

青睐缓解药物,控制药物应用不到位

林江涛教授强调,哮喘是一个需要长期控制的疾病,一些哮喘患者对药物使用可能存在误解,导致用药不规范。
哮喘药物分为两大类,一类是控制性药物,一类是缓解性药物。控制性药物针对气道炎症,需规律使用,一每天1~2次,相当于“正餐”。最具代表性的药物是吸入性糖皮质激素,对于症状较重的哮喘患者,在这个基础上也可联合长效β2受体激动剂、缓释茶碱、白三烯调节剂等其他控制性药物。
缓解性药物的作用是解除支气管痉挛,在急性发作早期出现征兆后尽快使用,可减轻甚至避免发作,按需使用,相当于“餐间茶点”。作为“正餐”的补充,包括速效吸入和短效口服β2受体激动剂等。
缓解性药物用得越多,说明病情越没有得到控制。很多患者倾向用缓解性药物,很少用控制性药物,就像正餐不吃饱老吃茶点一样。反之,如果正餐按时按量吃,也就不用吃茶点了。

那么,哮喘到底能不能“去根”?林江涛教授回答表示,医学上说哮喘能够得到长期的良好控制,但很多患者对此不能理解,所谓的良好控制就是可以像正常人一样生活工作学习,参加体育锻炼和休闲活动,甚至可以参加竞技性体育活动。明确了这个治疗目标,患者也能更积极地配合治疗。

吸入装置使用不规范,治疗效果大打折扣

图3  哮喘药物给药方式
林江涛教授表示,吸入装置的出现是呼吸学科的一大进展,是药物靶向治疗的典范,具有剂量小、起效快、副作用低的优点,有助于长期改善病生理、减轻症状。有些患者的治疗效果仍不理想,可能与自我管理不当有关,一个重要的问题就是吸入装置使用不正确。
最常用的是手压式吸入装置,无论按压力量多少,喷出药物的剂量固定,大大方便患者用药。使用的正确步骤如下:

图4  手压式吸入装置正确操作步骤

误区二:只知“平喘”不懂“消炎”

刘晓芳教授表示,通常说,治病要治本。在哮喘治疗上,仅靠支气管扩张剂(平喘药)是不够的,因为“喘”仅仅是疾病的表现,本质上其实是气道炎症。但这个“炎症”不是老百姓说的细菌性炎症,而是一种非特异性、非感染性慢性炎症,因此通过联合吸入糖皮质激素治疗才能从根本上控制哮喘。如果长期仅使用平喘药物,易导致哮喘反复发作,甚至引发致死性哮喘。

对于激素的副作用,患者其实不必过分担忧
首先,哮喘患者使用吸入式糖皮质激素,直接作用于气道,是一种局部治疗方式。
其次,吸入激素以微克(µg)计算,与毫克(mg)计量的口服激素完全不能比。尤其经过肝脏的首过效应和代谢后,真正到达全身的剂量微乎其微。
因此,患者接受规范的吸入激素治疗后,不仅能有效控制哮喘急性发作,副作用也并不大。对于儿童来说,适当的吸入激素治疗可减少哮喘引起的病生理损伤,且不影响生长发育。

误区三:症状好转就自行减量停药

林江涛教授介绍,现在的哮喘药物起效很快,患者用药3~5天后,夜间憋气等症状缓解,两周左右日常活动就不受影响了。有些哮喘患者担心激素有副作用,往往症状好转后就自行停药,这是临床治疗中常见的误区。

哮喘是个慢性病,导致疾病持续存在的基础是病生理改变。哮喘患者会发生气道高反应性,一旦受到外界物质刺激,就会出现急性的支气管痉挛收缩,出现哮喘急性发作。因此,患者不能单纯因症状减轻就减量或停药,而是应由医生根据哮喘控制水平综合判定
对于哮喘是否存在精准治疗,林教授也给出了他的回答:哮喘治疗首先根据临床症状、肺功能检查结果进行分级,再根据病情控制考虑升级还是降级治疗。随着技术的发展,一些医院也会检测痰液噬酸细胞水平或呼出气一氧化氮水平等气道炎症指标,帮助患者更好地控制哮喘。
目前,大多数患者接受最佳治疗方案后病情都能得到控制,但仍有5%~10%达不到理想控制。对于这些重症/难治性哮喘患者,根据临床表现类型和特定生物标志物水平,选择不同的治疗方案,也就是所说的“精准治疗”,如抗 IgG 单抗、抗白介素单抗等生物靶向制剂治疗,或支气管热成型术。

误区四:不重视肺功能检查

刘晓芳教授指出,对于已确诊为哮喘的患者,也需要定期检查肺功能。通过肺功能检查可以了解气道高反应情况,是否存在阻塞性通气功能障碍(可逆)。因此,在哮喘患者的长期管理中,肺功能检测是客观评价病情的重要手段。


哮喘的自我管理误区

临床中,一些患者认为控制哮喘就是药物治疗,不重视自我管理,其实,作为一个慢性疾病,哮喘患者自我管理直接影响疾病控制情况。

图5  哮喘患者的自我管理
林江涛教授提醒哮喘患者,需每天规律用药,监测并记录自己的病情变化;需学会辨识急性加重,能在加重早期给予必要处理,必要的情况下需及时就医。病情稳定的哮喘患者,也要继续使用控制性药物,定期复诊。


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