王振涛教授辨治冠心病案典型案例分享(三十三)

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一般情况:苏某,女,54岁,已婚,河南郑州人,有氯霉素过敏史。2018年4月24日首诊

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主诉:阵发性心悸、胸闷、气短1年,再发3个月。

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现病史:1年前患者无明显诱因出现阵发性心悸、胸闷、气短,查冠脉造影示右冠中断狭窄50%,前降支狭窄40%。心电图示频发房早,术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛尔、氨酸钾镁片,症状平稳,3个月前无明显诱因上述症状再发,遂来诊。现阵发性心悸、胸闷、气短,夜间平卧时明显,平素纳眠可,二便调。空腹血糖偏高,否认其他病史。BP:132/71mmHg,舌质暗红,边有齿痕,苔薄白,脉沉弦细。
西医诊断:心律失常
中医诊断:心悸病  
证型心阳不振
治法:温振心阳
初诊方药:

2018.05.04二诊:诉服药后心悸、胸闷、气短症状较前缓解,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔薄白,脉沉细。
处理:
4月24日方回心草改为24g,加远志10g。7剂,水煎服,日一剂。

2018.05.11三诊:诉服药后心悸、胸闷、气短症状较前明显缓解,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔薄白,脉沉细。

处理:5月4日方远志改为12g,加桔梗20g。10剂,水煎服,日一剂。

按语:桂甘龙牡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”,历代医家对桂甘龙牡汤的病机、方解等均有阐述、发挥。病机方面,成无己认为桂甘龙牡汤证的病机为“里虚而为火热所烦”,尤在泾则认为因“火气内迫,心阳内伤”而悸,徐大椿以“以火遍汗,亡其阳中之阳”为其发病原因,故桂甘龙牡汤证的核心病机为心阳虚。方解方面,尤在泾释之“桂枝、甘草以复心阳之气,牡蛎、龙骨以安烦乱之神”,刘渡舟认为“桂枝甘草温复心阳,龙骨牡蛎潜敛神气而止烦躁”,故桂甘龙牡汤方中以桂枝、甘草辛甘化阳,以温复心中阳气;龙骨、牡蛎重镇安神,可收敛浮越之神气,四药共奏温阳定悸之效。患者以“心悸、胸闷、气短”为主要表现,夜间发作明显,心阳不温、心失所养,发为心悸,故用桂甘龙骨牡蛎汤加减,方中加入小柴胡汤,两方合用,取柴胡加龙骨牡蛎汤之意,并加入回心草安神定悸。二诊时患者症状较前减轻,继续加大回心草的用量,并加入远志共同调理心神。三诊时患者症状明显缓解。



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